Com quantos dias de atraso o plano pode negar o atendimento?
Para ter as duas coberturas, o ideal é escolher um plano referência, que possui atendimento ambulatorial e hospitalar. Conforme os autos, o plano se recusou a fornecer o tratamento de fisioterapia motora Therasuit, prescrito por um médico, por não constar no rol da ANS. A recusa, nestes casos, é entendida como seleção de risco e afronta ao Código de Defesa do Consumidor, além de ser vetada pela Lei dos Planos de Saúde e pela Agência Nacional de Saúde (ANS). Segundo o ministro, ao se submeter ao mercado de consumo, o fornecedor não pode se recusar, sem justa causa, a prestar os produtos e os serviços oferecidos. “Na hipótese dos autos, com todo respeito, não parece justa causa o simples temor, ou presunção indigesta, de futura e incerta inadimplência do preço”, ponderou.
Por fim, se o seu contato com a empresa de saúde foi por telefone, anote o número do protocolo e todas as informações que te foram passadas, assim como o nome de quem te atendeu e a data do contato. Uma vez que as operadoras de saúde possuem uma relação de consumo com os beneficiários – ela recebe pelos serviços prestados -, os órgãos de defesa ao consumidor são válidos em problemas como esse, assim como o Código de Defesa do Consumidor. A recusa, nestes casos, pode ensejar o ajuizamento de ação judicial com pedido de tutela de urgência (pedido de liminar) e, até mesmo, o pagamento de eventuais danos morais. É importante lembrar que doença preexistente é aquela que já existia antes da contratação, e que o consumidor sabia de sua existência.
Infelizmente, existem casos em que a operadora ou o prestador de serviço atuam indevidamente, mesmo com a regulamentação prevista. Há também uma série de regulamentações sobre a cobertura do serviço de assistência médica que devem ser levadas em conta. Dessa forma, é possível solicitar a troca de plano ou cobertura quando for necessário, desde que o usuário cumpra os requisitos estabelecidos pela ANS. Cabe lembrar que o conceito se refere à troca de plano e de operadora, sendo que o contratante não precisa passar novamente pelos períodos de carência para usufruir os serviços.
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No entanto, não lhes cabe eleger os tipos de exames ou de tratamentos que lhes sejam mais convenientes. Com a negativa total ou parcial do pedido médico, o paciente deve solicitar para a operadora de saúde a informação do motivo dessa recusa por escrito e, com esse documento em mãos, poderá o paciente se socorrer do Poder Judiciário. Além disso, guarde também a comunicação por escrito da negativa de atendimento fornecida pela operadora de saúde. Não deixe de pedir essa formalização para a empresa do seu plano, lembrando que ela não pode se negar a te entregá-la. A 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu, recentemente, que o plano de saúde não pode se recusar a aceitar um novo cliente, ainda que o mesmo esteja endividado.
Este tipo de plano deve ser obrigatoriamente oferecido pelas operadoras e seguradoras. Negativas de cobertura baseadas em alegação de procedimentos experimentais ou desnecessáriosAs operadoras de planos de saúde podem negar a cobertura de procedimentos que sejam considerados experimentais ou desnecessários. No entanto, essa negativa só é válida se houver um consenso científico sobre a ineficácia ou a falta de segurança do procedimento. Por exemplo, é possível que uma operadora de planos de saúde exclua a cobertura de tratamentos de doenças preexistentes. No entanto, essa exclusão só é válida se for informada ao consumidor no momento da contratação do plano. Em casos de internação, os procedimentos realizados e os medicamentos administrados durante o período de internação são de cobertura obrigatória pelos planos de saúde hospitalares.
A lei assegura que ninguém pode ser impedido de contratar um plano de saúde por apresentar qualquer tipo de deficiência. A cobertura para essas doenças é obrigatória, nos limites do plano contratado (quando contrata um plano, a pessoa escolhe se a cobertura será só para consultas e exames, só para internações, ou para as duas opções). As operadoras não podem recusar contratos de beneficiários que sejam portadores de doenças ou lesões preexistentes. Porém, não é raro acontecer de o contrato ser cancelado antes do cliente efetuar o pagamento do plano de saúde em atraso.
Nesse caso, se a operadora do plano de saúde negar cobertura para o tratamento de sua doença, o consumidor poderá pleitear seus direitos na esfera judicial. Portanto, a aludida negativa é abusiva e ofensiva aos princípios consolidados pelo Código de Defesa do Consumidor. Desta forma, fica claro que os planos de saúde não podem, de maneira alguma, negar pedidos de exames, internações e cirurgias formulados por médicos não cooperados, uma vez que tal ato é abusivo e contraria os princípios básicos do Código de Defesa do Consumidor. Assim, para aqueles consumidores que tiveram o seu direito violado, aconselha-se procurar um(a) advogado(a) de sua confiança para que analise o caso e tome as medidas, inclusive judiciais, cabíveis. A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu, por maioria de votos, que o simples fato de o consumidor possuir negativação nos cadastros de inadimplentes não justifica, por si só, que a operadora recuse a contratação de plano de saúde.
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“Não há dúvida de que a autonomia da vontade e a liberdade de contratar seguem merecedoras de relevância, mas é preciso lembrar que sempre estarão limitadas ao atendimento da função social do contrato”, afirmou o ministro Moura Ribeiro no voto que foi acompanhado pela maioria do colegiado. Para saber se o consumidor tem doenças ou lesões preexistentes, a operadora exige, no momento da contratação, o preenchimento de uma declaração de saúde. Trata-se de um formulário, que deve ser preenchido pelo titular e seus dependentes, atestando se são portadores de doenças e/ou lesões. No âmbito do direito à saúde suplementar, são incontáveis as discussões judiciais acerca da responsabilidade civil…
Os reajustes anuais seguem a variação dos custos médico-hospitalares e só pode ocorrer uma única vez a cada 12 meses, no aniversário do contrato. A operadora do plano é obrigada a disponibilizar essa opção, embora a adaptação não possa ser realizada unilateralmente pela empresa provedora. O que pode ocorrer aí é um aumento da mensalidade devido à adaptação do novo contrato às novas regras. A gestante tem direito a acompanhante no pré-parto, parto e pós-parto, para o caso dos planos hospitalares com obstetrícia nos da segmentação Referência.
A consumidora ajuizou ação contra a operadora de saúde após sua adesão ao plano ter sido negada em virtude da existência de negativação nos cadastros restritivos, por débito anterior ao pedido de contratação. Em primeiro e segundo graus, a Justiça do Rio Grande do Sul determinou que a operadora efetuasse a contratação do plano de saúde pretendido pela autora, vedando qualquer exigência de quitação de dívidas para que fosse concluída a adesão. A negativa de atendimento dos clientes de planos de saúde por motivo de atraso de pagamento da mensalidade do plano, depende do tipo de contratação que foi feito.
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Os direitos sociais do brasileiro vêm definidos no artigo 6º da Constituição e, dentre as inúmeras… Não há definição dos percentuais de reajuste entre as faixas, mas a mensalidade da última faixa corretora de seguros etária (70 anos ou mais) pode ser, no máximo, seis vezes superior ao valor da faixa inicial (0 a 17 anos). Nessa situação, vale o que estiver no contrato, desde que o índice esteja explícito (IGP-M, IPC etc.) ou a cláusula de reajuste seja clara. A legislação prevê a cobertura de todos os transtornos mentais listados na Classificação Internacional de Doenças como depressão, ansiedade, déficit de atenção e outros), inclusive os casos relacionados à intoxicação ou abstinência provocados pelo uso de álcool e outras substâncias químicas. O plano pode ou não estender essa cobertura a beneficiários de idade superior a 18 e inferior a 60 anos. O Estatuto do Idoso assegura aos maiores de 60 anos, nos casos de internação, o direito a acompanhante em tempo integral.
A queixa pode ser registrada online, nos sites das instituições, sem exigir o deslocamento até um posto credenciado. Apesar disso, a reclamação também pode ser feita presencialmente, conforme a preferência do beneficiário afetado. O tema foi julgado no fim do ano passado pela Terceira Turma do STJ, que por maioria de votos obrigou a Unimed dos Vales de Taquari e Rio Pardo, no Rio Grande do Sul, a firmar contrato com uma cliente. A norma prevê também o fornecimento de equipamentos de proteção e segurança utilizados conjuntamente com as bolsas coletoras, como as barreiras protetoras de pele. A Câmara Técnica de Implantes da Associação Médica Brasileira, da qual a ANS participa, realizou o trabalho de classificação destes materiais. Para solicitar o reembolso, é necessário apresentar comprovantes de que o serviço foi de fato realizado e pago.
1 – A seguradora que não exigiu exames médicos previamente à contratação não pode eximir-se do pagamento da indenização, sob a alegação de que houve omissão de informações pelo segurado. 2 A prova dos autos indica que os primeiros sintomas apresentados pelo autor ocorreram muito depois da assinatura do contrato. 3 A jurisprudência reconhece direito ao ressarcimento dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde. Havendo indicação médica, a operadora de plano de saúde não pode negar o custeio de tratamento por não estar previsto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
